各加算で使用する様式例

入所
加算名称 LIFE 様式例
※●LIFEに必要な項目がある様式
代用可能な様式
リハビリマネジメント(基準) 別紙様式2-8
別紙様式2-9
※●別紙様式2-2-1及び
 ●2-2-2でも可

別紙様式1-1
別紙様式1-3
栄養管理(基準) ●別紙様式4-1
別紙様式4-2

別紙様式1-1
栄養マネジメント強化加算 体制 ●別紙様式4-1
別紙様式4-2

別紙様式1-1
リハビリテーションマネジメント
計画書情報加算
個別 別紙様式2-2-1及び2-2-2 別紙様式1-1
別紙様式1-3
口腔衛生の管理(基準) ●別紙様式3★ 別紙様式1-1
別紙様式1-5
口腔衛生管理体制計画(基準) 別紙様式7
口腔衛生管理加算(Ⅰ)・(Ⅱ)
※(Ⅱ)LIFE
個別 ●別紙様式3★ 別紙様式1-1
別紙様式1-5
経口移行加算 別紙様式4-1
別紙様式4-2

別紙様式1-1
経口維持加算 別紙様式4-1
別紙様式4-2

別紙様式1-1
科学的介護推進体制加算 体制 ●別紙様式2☆
褥瘡マネジメンント加算 体制 ●別紙様式5★
排せつ支援加算 体制 ●別紙様式6★
自立支援促進加算 体制 ●別紙様式7★
かかりつけ医連携薬剤調整加算
(Ⅰ)・(Ⅱ)・(Ⅲ)
※(Ⅱ)・(Ⅲ)LIFE
個別 別紙様式8★
●別紙様式9★




























通所リハ・訪問リハ
加算名称 LIFE 様式例
※●LIFEに必要な項目がある様式
代用可能な様式
リハビリマネジメント加算
(基準)・(A)・(B)
※(A)ロ・(B)ロ LIFE
個別 別紙様式2-1
●別紙様式2-2-1
 及び●2-2-2
別紙様式2-3
別紙様式2-4

別紙様式1-2
別紙様式1-3








通所リハ
加算名称 LIFE 様式例
※●LIFEに必要な項目がある様式
代用可能な様式
生活行為向上リハビリテーション
加算
別紙様式2-1
別紙様式2-2-1
 及び2-2-2
別紙様式2-3
別紙様式2-4
別紙様式2-5

別紙様式1-2
別紙様式1-3


口腔・栄養スクリーニング加算 別紙様式6
栄養改善加算 別紙様式5-1
別紙様式5-2

別紙様式1-2
栄養アセスメント加算 体制 ●別紙様式5-1
口腔機能向上加算(Ⅰ)・(Ⅱ)
※(Ⅱ)LIFE
個別 ●別紙様式8 別紙様式1-2
別紙様式1-6
科学的介護推進体制加算 体制 ●別紙様式1☆















入所・通所リハ・訪問リハの加算に必要な様式例

<リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに
 事務処理手順及び様式例の提示について>


別紙様式1-1(リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、口腔管理に係る実施計画書(施設系))
別紙様式1-2(リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、口腔管理に係る実施計画書(通所系))
別紙様式1-3(リハビリテーションアセスメントシート)
別紙様式1-5(口腔衛生管理加算の実施記録)
別紙様式1-6(口腔機能向上加算の実施記録)
別紙様式2-1(興味・関心チェックシート)
別紙様式2-2-1及び別紙様式2-2-2(リハビリテーション計画書)
別紙様式2-3(リハビリテーション会議録(訪問・通所リハビリテーション))
別紙様式2-4(リハビリテーションマネジメントにおけるプロセス管理票)
別紙様式2-5(生活行為向上リハビリテーション実施計画)
別紙様式2-8(<リハビリテーションマネジメント>アセスメント上の留意点)
別紙様式2-9(リハビリテーション実施計画書)
別紙様式4-1(栄養・摂食嚥下スクリーニング・アセスメント・モニタリング(施設)(様式例))
別紙様式4-2(栄養ケア・経口移行・経口維持計画書(施設)(様式例))
別紙様式5-1(栄養・摂食嚥下スクリーニング・アセスメント・モニタリング(通所・居宅)(様式例))
別紙様式5-2(栄養ケア計画書(通所・居宅)(様式例))
別紙様式6(口腔・栄養スクリーニング様式 )
別紙様式7(口腔衛生管理体制についての計画)
別紙様式8(口腔機能向上サービスに関する計画書(様式例))

<指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準(短期入所サービス及び特定施設入居者生
 活介護に係る部分)及び指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実
 施上の留意事項について(平成12年3月8日老企第40号)>


別紙様式3★(口腔衛生管理加算 様式(実施計画))
別紙様式5★(褥瘡対策に関するスクリーニング・ケア計画書)
別紙様式6★(排せつの状態に関するスクリーニング・支援計画書)
別紙様式7★(自立支援促進に関する評価・支援計画書)
別紙様式8★(薬剤調整報告書)
別紙様式9★(薬剤変更等に係る情報提供書)

<科学的介護情報システム(LIFE)関連加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式
 例の提示について>


別紙様式1☆(科学的介護推進に関する評価(通所・居住サービス))
別紙様式2☆(科学的介護推進に関する評価(施設サービス))


様式例のワード等の原紙
厚労省 令和3年度介護報酬改定について