各加算で使用する様式例

入所

加算名称	LIFE	様式例 ※●LIFEに必要な項目がある様式	代用可能な様式
リハビリマネジメント（基準）		別紙様式２－８ 別紙様式２－９ ※●別紙様式２－２－１及び 　●２－２－２でも可	－ 別紙様式１－１ 別紙様式１－３
栄養管理（基準）		●別紙様式４－１ 別紙様式４－２	－ 別紙様式１－１
栄養マネジメント強化加算	体制	●別紙様式４－１ 別紙様式４－２	－ 別紙様式１－１
リハビリテーションマネジメント 計画書情報加算	個別	別紙様式２－２－１及び２－２－２	別紙様式１－１ 別紙様式１－３
口腔衛生の管理（基準）		●別紙様式３★	別紙様式１－１ 別紙様式１－５
口腔衛生管理体制計画（基準）		別紙様式７	－
口腔衛生管理加算(Ⅰ)･(Ⅱ) ※(Ⅱ)LIFE	個別	●別紙様式３★	別紙様式１－１ 別紙様式１－５
経口移行加算		別紙様式４－１ 別紙様式４－２	－ 別紙様式１－１
経口維持加算		別紙様式４－１ 別紙様式４－２	－ 別紙様式１－１
科学的介護推進体制加算	体制	●別紙様式２☆	－
褥瘡マネジメンント加算	体制	●別紙様式５★	－
排せつ支援加算	体制	●別紙様式６★	－
自立支援促進加算	体制	●別紙様式７★	－
かかりつけ医連携薬剤調整加算 (Ⅰ)･(Ⅱ)･(Ⅲ) ※(Ⅱ)･(Ⅲ)LIFE	個別	別紙様式８★ ●別紙様式９★	－ －

通所リハ・訪問リハ

加算名称	LIFE	様式例 ※●LIFEに必要な項目がある様式	代用可能な様式
リハビリマネジメント加算 (基準)･(Ａ)･(Ｂ) ※(Ａ)ロ･(Ｂ)ロ　LIFE	個別	別紙様式２－１ ●別紙様式２－２－１ 　及び●２－２－２ 別紙様式２－３ 別紙様式２－４	－ 別紙様式１－２ 別紙様式１－３ － －

通所リハ

加算名称	LIFE	様式例 ※●LIFEに必要な項目がある様式	代用可能な様式
生活行為向上リハビリテーション 加算		別紙様式２－１ 別紙様式２－２－１ 　及び２－２－２ 別紙様式２－３ 別紙様式２－４ 別紙様式２－５	－ 別紙様式１－２ 別紙様式１－３ － － －
口腔・栄養スクリーニング加算		別紙様式６	－
栄養改善加算		別紙様式５－１ 別紙様式５－２	－ 別紙様式１－２
栄養アセスメント加算	体制	●別紙様式５－１	－
口腔機能向上加算(Ⅰ)･(Ⅱ) ※(Ⅱ)LIFE	個別	●別紙様式８	別紙様式１－２ 別紙様式１－６
科学的介護推進体制加算	体制	●別紙様式１☆	－

入所・通所リハ・訪問リハの加算に必要な様式例

＜リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに
　事務処理手順及び様式例の提示について＞

別紙様式１－１(リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、口腔管理に係る実施計画書（施設系）)
別紙様式１－２(リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、口腔管理に係る実施計画書（通所系）)
別紙様式１－３(リハビリテーションアセスメントシート)
別紙様式１－５(口腔衛生管理加算の実施記録)
別紙様式１－６(口腔機能向上加算の実施記録)
別紙様式２－１(興味・関心チェックシート)
別紙様式２－２－１及び別紙様式２－２－２(リハビリテーション計画書)
別紙様式２－３(リハビリテーション会議録（訪問・通所リハビリテーション）)
別紙様式２－４(リハビリテーションマネジメントにおけるプロセス管理票)
別紙様式２－５(生活行為向上リハビリテーション実施計画)
別紙様式２－８(＜リハビリテーションマネジメント＞アセスメント上の留意点)
別紙様式２－９(リハビリテーション実施計画書)
別紙様式４－１(栄養・摂食嚥下スクリーニング・アセスメント・モニタリング(施設)(様式例))
別紙様式４－２(栄養ケア・経口移行・経口維持計画書(施設)(様式例))
別紙様式５－１(栄養・摂食嚥下スクリーニング・アセスメント・モニタリング(通所・居宅)(様式例))
別紙様式５－２(栄養ケア計画書(通所・居宅)(様式例))
別紙様式６(口腔・栄養スクリーニング様式 )
別紙様式７(口腔衛生管理体制についての計画)
別紙様式８(口腔機能向上サービスに関する計画書(様式例))

＜指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（短期入所サービス及び特定施設入居者生
　活介護に係る部分）及び指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実
　施上の留意事項について（平成12年３月８日老企第40号）＞

別紙様式３★(口腔衛生管理加算 様式(実施計画))
別紙様式５★(褥瘡対策に関するスクリーニング・ケア計画書)
別紙様式６★(排せつの状態に関するスクリーニング・支援計画書)
別紙様式７★(自立支援促進に関する評価・支援計画書)
別紙様式８★(薬剤調整報告書)
別紙様式９★(薬剤変更等に係る情報提供書)

＜科学的介護情報システム（ＬＩＦＥ）関連加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式
　例の提示について＞

別紙様式１☆(科学的介護推進に関する評価(通所・居住サービス))
別紙様式２☆(科学的介護推進に関する評価(施設サービス))

様式例のワード等の原紙
厚労省　令和３年度介護報酬改定について